Αυτοσωματική Επικρατούσα Πολυκυστική Νόσος των Νεφρών

Η κυστική νόσος των νεφρών περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό σποραδικών, γενετικά προκαθορισμένων συγγενών (αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσος των νεφρών) και μη καταστάσεων, που έχουν από κοινού την παρουσία κύστεων στον έναν ή και στους δύο νεφρούς. Η πολυκυστική νόσος των νεφρών είναι γνωστή για περισσότερο από 300 χρόνια και θεωρούνταν σπάνια και ανίατη ασθένεια. Με την πρόοδο της ιατρικής, ωστόσο, διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά, ενώ μέσω των σύγχρονων θεραπευτικών παρεμβάσεων έχουν βελτιωθεί η ποιότητα και η διάρκεια ζωής αυτών των ασθενών.

Οι κύστεις των νεφρών είναι κοιλότητες – σάκοι, περιβαλλόμενες από επιθήλιο, γεμάτες με υγρό ή ημιστερεό υλικό, οι οποίες προέρχονται από τα νεφρικά σωληνάρια. Όταν φτάσουν σε ένα μέγεθος, ίσως μερικών χιλιοστών, οι περισσότερες κύστεις χάνουν την επαφή τους με το σωληνάριο και αποκόπτονται. Η βλαπτική επίδραση των κύστεων εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος και τη θέση τους και, τελικά, από την απώλεια της υπερδιήθησης των υπαρχόντων νεφρώνων, που λειτουργεί ως αντιρροπιστικός μηχανισμός.

Με απλά λόγια: πορεία της νόσου και προσδόκιμο ζωής

Η πολυκυστική νόσος των νεφρών («πολυκυστικά νεφρά») εξελίσσεται αργά, μέσα σε δεκαετίες. Η νεφρική λειτουργία μένει συνήθως φυσιολογική για πολλά χρόνια, ακόμα και όταν οι κύστεις μεγαλώνουν.

• Πόσο γρήγορα εξελίσσεται. Διαφέρει πολύ από άνθρωπο σε άνθρωπο. Οι περισσότεροι φτάνουν σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση μέχρι τα 60, κάποιοι νωρίτερα και κάποιοι ποτέ. Στη μορφή PKD2 η νόσος είναι συνήθως πιο ήπια.
• Τι δείχνει την πορεία. Ο νεφρολόγος την εκτιμά από το μέγεθος των νεφρών (συνήθως με μαγνητική τομογραφία), την ηλικία, την πίεση, το οικογενειακό ιστορικό και τις εξετάσεις αίματος. Από αυτά αποφασίζει και αν χρειάζεται θεραπεία με τολβαπτάνη.
• Προσδόκιμο ζωής. Δεν υπάρχει ένας αριθμός που ισχύει για όλους. Με τακτική παρακολούθηση οι περισσότεροι ζουν πολλά χρόνια ενεργή ζωή. Ακόμη και όταν χρειαστεί αιμοκάθαρση, οι ασθενείς με πολυκυστική νόσο τα πηγαίνουν καλύτερα από όσους φτάνουν εκεί από άλλες αιτίες, και η μεταμόσχευση έχει τα ίδια καλά αποτελέσματα.
• Το σημαντικότερο για τη διάρκεια ζωής είναι η καρδιά και τα αγγεία. Γι’ αυτό η καλή ρύθμιση της πίεσης από νεαρή ηλικία είναι το πιο σημαντικό μέτρο. Σπανιότερα υπάρχει και ανεύρυσμα στον εγκέφαλο, κυρίως όταν υπάρχει και σε άλλο μέλος της οικογένειας (δείτε «Εξωνεφρικές εκδηλώσεις» πιο κάτω).

Πιο αναλυτικά στις ενότητες «Πρόγνωση στην ADPKD» και «Θεραπεία της ADPKD» πιο κάτω.

Συχνότητα εμφάνισης της ADPKD

Η αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσος των νεφρών (ADPKD) παρατηρείται σε όλο τον κόσμο και σε όλες τις φυλές, με τη συχνότητά της να εκτιμάται ανάμεσα σε 1/400 και 1/1.000. Ο ετήσιος επιπολασμός της νόσου για εμφάνιση τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας εκτιμάται σε 7 ασθενείς / 1.000.000. Η κατανομή μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι περίπου 1:1, αν και στους άνδρες η πρόγνωση είναι χειρότερη. Είναι η πιο συχνή κληρονομική νόσος των νεφρών και αντιπροσωπεύει το 10% των Ευρωπαίων ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (αποτελεί την 4η αιτία ένταξης στην αιμοκάθαρση) ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού. Ωστόσο, η φυσική πορεία της νόσου ποικίλλει μεταξύ των ασθενών, με τους περισσότερους να καταλήγουν στην αιμοκάθαρση μέχρι την ηλικία των 60 ετών, κάποιους ήδη πριν από τα 40 και κάποιους να μην καταλήγουν ποτέ (PROPKD Score).

Πώς κληρονομείται η ADPKD

Η αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσος των νεφρών (ADPKD) κληρονομείται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα, με 100% διεισδυτικότητα (όσον αφορά τις νεφρικές κύστεις), αλλά με μεγάλη ποικιλομορφία στην έκφραση και τις κλινικές εκδηλώσεις της. Κάθε παιδί ενός προσβεβλημένου γονέα έχει πιθανότητα 50% να κληρονομήσει το ανώμαλο γονίδιο.

Τα γονίδια που είναι υπεύθυνα για την αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) είναι το PKD1 (χρωμόσωμα 16p13.3) σε ποσοστό 78% και το PKD2 (χρωμόσωμα 4q21) σε ποσοστό 13%. Πρόσφατα, περιγράφηκαν οικογένειες χωρίς τις παραπάνω γνωστές μεταλλάξεις σε ποσοστό 9% (δηλαδή με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό). Αίτια για την απουσία των γνωστών αυτών μεταλλάξεων στα γονίδια PKD1 – PKD2 (και επομένως για την απουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού) αποτελούν οι νέες (de novo) μεταλλάξεις, ο μωσαϊκισμός, οι μεταλλάξεις μη αποκοπής στο PKD1 (non-truncating PKD1 mutations) κ.ο.κ.

Αυτά τα γονίδια οδηγούν στην παθολογική κωδικοποίηση των πρωτεϊνών πολυκυστίνη 1 και πολυκυστίνη 2. Οι πολυκυστίνες εντοπίζονται στους κροσσούς των σωληναριακών κυττάρων. Η μειωμένη έκφραση αυτών των πρωτεϊνών οδηγεί σε διαταραχή της ομοιόστασης του ενδοκυττάριου ασβεστίου και τελικά στην πολυκυστική νόσο των νεφρών και στις εξωνεφρικές εκδηλώσεις της νόσου. Η κληρονόμηση και των δύο αλληλόμορφων γονιδίων PKD1 (ή των δύο αλληλόμορφων PKD2) προκαλεί θάνατο ήδη από την εμβρυϊκή ζωή.

Πρόγνωση στην ADPKD

Παρά το γεγονός ότι οι μεταλλάξεις στο PKD1 και στο PKD2 οδηγούν στον ίδιο φαινότυπο, οι επιπτώσεις είναι διαφορετικές. Οι ασθενείς με μεταλλάξεις στο PKD2 εμφανίζουν λιγότερο σοβαρή νόσο, με νεφρικές κύστεις, υπέρταση και κατάληξη στην αιμοκάθαρση σε μεγαλύτερη ηλικία σε σχέση με το PKD1 (75 έτη και 55 έτη αντίστοιχα). Τα άτομα που φέρουν ταυτόχρονα μεταλλάξεις και στα δύο γονίδια (PKD1 και PKD2) εμφανίζουν πρωιμότερη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (ήδη από την εφηβεία) αλλά και ταχύτερη απώλεια του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Ένας μικρός αριθμός ασθενών (<1%) με αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) εμφανίζει τη νόσο σε μικρή ηλικία, με τη διάγνωση να γίνεται στην ενδομήτρια ζωή ή στη βρεφική ηλικία, και σχετίζεται με διαταραχές στο γονίδιο PKD1.

Οι κυστικοί νεφροί συνήθως διατηρούν το σχήμα «φασολιού», με το μέγεθός τους να είναι από ελάχιστα έως μέτρια αυξημένο στα πρώιμα στάδια της νόσου, ενώ στο τελικό στάδιο είναι συνήθως αρκετές φορές μεγαλύτεροι (μέχρι και 20 φορές) σε σχέση με το αρχικό τους μέγεθος. Έως και το 90% των ασθενών με αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) εμφανίζουν κύστεις και στο ήπαρ. Όσον αφορά την πρόβλεψη της εξέλιξης της νόσου, ο αρχικός συνολικός όγκος των νεφρών αποτελεί καλό δείκτη πρόβλεψης της απώλειας του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) με την πάροδο του χρόνου (μελέτη CRISP).

Οι ασθενείς με αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) που θα καταλήξουν τελικά στην αιμοκάθαρση παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας συγκριτικά με ασθενείς που καταλήγουν στην αιμοκάθαρση από άλλα αίτια. Η διαφορά αυτή φαίνεται ότι οφείλεται εν μέρει στην αυξημένη παραγωγή ενδογενούς ερυθροποιητίνης και επομένως στην καλύτερη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης.

Διάγνωση της ADPKD με θετικό οικογενειακό ιστορικό

Η διάγνωση της ADPKD σε ένα άτομο με θετικό οικογενειακό ιστορικό βασίζεται στον απεικονιστικό έλεγχο, με τον υπέρηχο να αποτελεί την εξέταση εκλογής λόγω του χαμηλού κόστους και της ασφάλειας που παρέχει. Τα υπερηχογραφικά διαγνωστικά κριτήρια για την PKD1 εξαρτώνται από τον αριθμό των κύστεων και την ηλικία του ασθενή. Συγκεκριμένα, η παρουσία τουλάχιστον δύο κύστεων ετερόπλευρων ή αμφοτερόπλευρων θεωρείται επαρκής για τη διάγνωση της νόσου σε άτομα ηλικίας 15 έως 29 και 30 – 59 ετών αντίστοιχα (με θετικό οικογενειακό ιστορικό). Σε άτομα 60 ετών και άνω απαιτούνται τουλάχιστον τέσσερις κύστεις σε κάθε νεφρό (με θετικό οικογενειακό ιστορικό). Αντιθέτως, η παρουσία μίας κύστης σε κάθε νεφρό θεωρείται επαρκής για τον αποκλεισμό της νόσου σε άτομα υψηλού κινδύνου ηλικίας μεγαλύτερης των 30 ετών.

Σε οικογένειες με θετικό ιστορικό αυτοσωματικής επικρατούσας πολυκυστικής νόσου των νεφρών (ADPKD) στις οποίες δεν έχει γίνει γονιδιακός έλεγχος, η παρουσία τριών ή περισσότερων κύστεων (ετερόπλευρων ή/και αμφοτερόπλευρων) είναι επαρκής για τη διάγνωση σε άτομα ηλικίας 15 – 39 ετών, η παρουσία δύο ή περισσότερων κύστεων σε κάθε νεφρό για άτομα ηλικίας 40 – 59 ετών, και τέσσερις ή περισσότερες κύστεις σε κάθε νεφρό για ηλικίες άνω των 60 ετών. Αντιθέτως, η παρουσία μίας κύστης σε κάθε νεφρό θεωρείται επαρκής για τον αποκλεισμό της νόσου σε άτομα υψηλού κινδύνου ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών.

Η παρουσία ενός μέλους της οικογένειας που κατέληξε στην αιμοκάθαρση μέχρι την ηλικία των 55 ετών (λόγω της ADPKD) έχει 100% θετική προγνωστική αξία για PKD1. Αντιθέτως, ένα οικογενειακό ιστορικό μέλους που κατέληξε στην αιμοκάθαρση στην ηλικία των 70 ετών και άνω έχει θετική προγνωστική αξία για PKD2.

Διάγνωση της ADPKD με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό

Η παρουσία νεφρικών κύστεων, με ή χωρίς κύστεις στο ήπαρ ή άλλες κλινικές εκδηλώσεις, και αρνητικό οικογενειακό ιστορικό για αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) υποδηλώνει συνήθως μία διαφορετική κυστική νεφρική νόσο (οζώδης σκλήρυνση, von Hippel-Lindau, επίκτητη κυστική νόσος των νεφρών, πολλαπλές κύστεις νεφρών, αυτοσωματική υπολειπόμενη πολυκυστική νόσος των νεφρών, πολυκυστικός δυσπλαστικός νεφρός, μυελώδης σπογγοειδής νεφρός κ.ο.κ.). Για αυτούς τους ασθενείς, χωρίς οικογενειακό ιστορικό, τα διαγνωστικά κριτήρια είναι πιο αυστηρά και απαιτούν την παρουσία πολλαπλών κύστεων (συνήθως τουλάχιστον 10 σε κάθε νεφρό) με διογκωμένους νεφρούς αμφοτερόπλευρα και φαινότυπο που να προσομοιάζει με την αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD).

Γενετικός έλεγχος και προεμφυτευτική γενετική διάγνωση

Ο γενετικός έλεγχος μπορεί να γίνει όταν τα αποτελέσματα του απεικονιστικού ελέγχου είναι διφορούμενα, με άτυπη ακτινολογική εικόνα (νεφρική ανεπάρκεια χωρίς σημαντική διόγκωση των νεφρών, μεγάλη ασυμμετρία μεταξύ των νεφρών), όταν το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό, ή σε άτομα υψηλού κινδύνου που δεν εμφανίζουν τη νόσο και είναι δυνητικοί δότες νεφρού. Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση, δηλαδή η επιλογή υγιών εμβρύων που δημιουργήθηκαν με εξωσωματική γονιμοποίηση πριν από την εμφύτευση, εφαρμόζεται ήδη με επιτυχία στην αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών.

Πολυκυστική νόσος των νεφρών και λευκωματουρία

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου χωρίζονται σε νεφρικές και εξωνεφρικές. Από τις νεφρικές εκδηλώσεις, η ελάττωση – απώλεια της συμπυκνωτικής ικανότητας του νεφρού, ήδη από τα πρώιμα στάδια της ADPKD, είναι αρκετά συχνή. Οι ασθενείς αναφέρουν αυξημένο αίσθημα δίψας, πολυουρία, νυκτουρία και συχνουρία. Μετρίου βαθμού λευκωματουρία (150 – 1.500 mg/ημέρα) ανευρίσκεται σε σημαντικό αριθμό ασθενών και αποτελεί αξιόπιστο δείκτη εξέλιξης της νόσου.

Πολυκυστική νόσος των νεφρών και υπέρταση

Η υπέρταση (συστολική αρτηριακή πίεση ≥140 mmHg, διαστολική ≥90 mmHg) αποτελεί αρκετά συχνή και πρώιμη εκδήλωση της ADPKD, η οποία επηρεάζει περίπου το 60% των ασθενών, και μάλιστα πριν από οποιαδήποτε ανιχνεύσιμη διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της ADPKD στο 30% των περιπτώσεων. Η μέση ηλικία έναρξής της είναι τα 30 έτη και τείνει να είναι πιο σοβαρή στην PKD1 (σε σχέση με την PKD2). Ο επιπολασμός αλλά και η βαρύτητα της υπέρτασης στην ADPKD σχετίζονται με τον ρυθμό αύξησης του όγκου των νεφρών με τον χρόνο (δηλαδή του αριθμού και του μεγέθους των κύστεων). Η διάγνωσή της γίνεται συχνά αργά. Η 24ωρη καταγραφή της πίεσης σε παιδιά ή νεαρούς ενήλικες χωρίς υπέρταση μπορεί να αποκαλύψει διαταραχές στον κιρκάδιο ρυθμό ή κατά τη διάρκεια της άσκησης. Επειδή τα καρδιαγγειακά επεισόδια αποτελούν τα κύρια αίτια θανάτου, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης είναι πολύ σημαντική.

Όσον αφορά τη θεραπευτική προσέγγιση της υπέρτασης στην ADPKD, φαίνεται ότι φάρμακα όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) έχουν νεφροπροστατευτικές ιδιότητες πέρα από τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η αύξηση της ενδονεφρικής ροής του αίματος, η μείωση της λευκωματουρίας, η καλύτερη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας και η μείωση της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας (σε σχέση με τα διουρητικά ή τους μη διυδροπυριδινικούς αναστολείς των διαύλων ασβεστίου) καθιστούν αυτά τα φάρμακα πρώτης επιλογής. Πρέπει να επισημάνουμε ότι η προσθήκη ενός ARB σε ασθενείς που λάμβαναν ήδη α-ΜΕΑ δεν έδωσε επιπλέον όφελος όσον αφορά τον ρυθμό έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας.

Πολυκυστική νόσος των νεφρών, πόνος και αιμορραγία

Ο πόνος είναι το πιο κοινό εύρημα (65%) στην ADPKD και μπορεί να είναι οξύς ή χρόνιος. Τα οξέα επεισόδια συνήθως σχετίζονται με τη ρήξη μίας κύστης (αιμορραγία – αιματουρία), με λοίμωξη ή ακόμα με το πέρασμα ενός λίθου (νεφρολιθίαση). Αντίθετα, ο χρόνιος πόνος συνήθως σχετίζεται με την αύξηση του μεγέθους των νεφρών ή/και του ήπατος. Η μακροχρόνια χορήγηση νεφροτοξικών αναλγητικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) θα πρέπει να αποφεύγεται, ενώ τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να χορηγούνται σε οξέα επεισόδια πόνου. Η αιμορραγία των κύστεων, μακροσκοπική ή μικροσκοπική, εμφανίζεται στο 40% – 50% των ασθενών και συμβαίνει πριν από την απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Σχετίζεται με το αυξημένο μέγεθος των νεφρών και αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα.

Η αιμορραγία μπορεί να προκληθεί από τραύμα – πλήξη της κοιλιακής χώρας, άσκηση, ρήξη κύστης, λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα) ή του ανώτερου ουροποιητικού (πυελονεφρίτιδα), επιπλεγμένη λοίμωξη κύστης ή νεφρολιθίαση. Ως εκ τούτου, στους ασθενείς με αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) συνιστάται να αποφεύγουν επικίνδυνες και επίπονες ασκήσεις. Η αιμορραγία εμφανίζεται συχνότερα σε νεφρούς μεγάλου μεγέθους και μπορεί να συνοδεύεται από αιματουρία και πυρετό, αλλά συχνά ο εντοπισμένος πόνος είναι το μόνο σύμπτωμα κατά την παρουσίαση. Η θεραπεία μιας απλής αιμορραγικής κύστης περιλαμβάνει ενυδάτωση, ξεκούραση, παυσίπονα και διακοπή της αντιυπερτασικής αγωγής έως ότου υποχωρήσει το οξύ επεισόδιο. Οι περισσότερες αιμορραγίες αυτοπεριορίζονται και υποχωρούν μέσα σε 7 ημέρες.

Πολυκυστική νόσος των νεφρών και νεφρική λειτουργία

Η εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας στην ADPKD παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις, με τους περισσότερους ασθενείς να διατηρούν φυσιολογική νεφρική λειτουργία μέχρι την ηλικία των 40 – 50 ετών, λόγω της ικανότητας του νεφρού να αντιρροπεί την ανάπτυξη των κύστεων μέσω υπερδιήθησης των υγιών νεφρώνων. Με την πάροδο του χρόνου η νεφρική λειτουργία αρχίζει να μειώνεται, με τον μέσο ρυθμό μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) να είναι περίπου 4,4 έως 5,9 mL/min/έτος. Το μεταλλαγμένο γονίδιο (PKD1 έναντι PKD2), ο τύπος της μετάλλαξης στο PKD1, το άρρεν φύλο, η διάγνωση και το πρώτο επεισόδιο αιματουρίας πριν από την ηλικία των 30 ετών, η έναρξη της υπέρτασης πριν από την ηλικία των 35 ετών, η δυσλιπιδαιμία (με χαμηλά επίπεδα HDL), το κάπνισμα και η κατάχρηση αναλγητικών αποτελούν κάποιους από τους παράγοντες κινδύνου εξέλιξης της νόσου.

Ωστόσο, ένας από τους ισχυρότερους προγνωστικούς παράγοντες εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας (και μείωσης του GFR) παραμένει ο όγκος των νεφρών και των κύστεων, σύμφωνα με τη μελέτη CRISP.

Πολυκυστική νόσος των νεφρών και νεφρολιθίαση

Η συχνότητα εμφάνισης της νεφρολιθίασης (κυρίως λίθων ουρικού οξέος και οξαλικού ασβεστίου) είναι 5 έως 10 φορές υψηλότερη στους ασθενείς με αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD) σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Περίπου το 25% των ατόμων με «πέτρες» στα νεφρά έχουν συμπτώματα. Τόσο η στάση των ούρων όσο και μεταβολικές διαταραχές (χαμηλό pH ούρων, χαμηλή αποβολή αμμωνίας και κιτρικών) σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νεφρολιθίασης. Η υπόνοια κολικού νεφρού θα πρέπει να τίθεται σε κάθε ασθενή με οξύ πόνο στην κοιλιακή χώρα. Η θεραπεία είναι η ίδια με εκείνη στον γενικό πληθυσμό και περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, χορήγηση κιτρικού καλίου από το στόμα.

Εξωνεφρικές εκδηλώσεις

Η πολυκυστική ηπατική νόσος (PLD) είναι η πιο κοινή εξωνεφρική εκδήλωση της ADPKD και σχετίζεται τόσο με το PKD1 όσο και με το PKD2. Η PLD είναι σπάνια στα παιδιά, αλλά η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία (94% των ασθενών ηλικίας 46 ετών και άνω έχουν PLD). Οι ηπατικές κύστεις είναι μεγαλύτερες στις γυναίκες απ’ ό,τι στους άνδρες, ιδίως σε γυναίκες με εγκυμοσύνες ή που έχουν λάβει στο παρελθόν αντισυλληπτικά (επίδραση των οιστρογόνων στην ανάπτυξη των ηπατικών κύστεων). Η ηπατική λειτουργία διατηρείται μέσα στα φυσιολογικά όρια και οι βιοχημικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές (εκτός από μια μικρή αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού). Τα συμπτώματα προκαλούνται συνήθως από τη διόγκωση του ήπατος και την αιμορραγία ή τη λοίμωξη των κύστεων. Δύσπνοια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, απόφραξη του φλεβικού δικτύου (ηπατικών φλεβών, πυλαίας και κάτω κοίλης φλέβας) και των χοληφόρων (αποφρακτικός ίκτερος) είναι μερικές από τις εκδηλώσεις της διόγκωσης του ήπατος.

Η PLD είναι συνήθως ασυμπτωματική και συνήθως δεν χρειάζεται θεραπεία. Η αποφυγή ηπατοτοξικών φαρμάκων, αλκοόλ και καφεΐνης είναι κάποιες από τις γενικές οδηγίες που δίνονται στους ασθενείς. Άλλες εκδηλώσεις της ADPKD περιλαμβάνουν τα ανευρύσματα (ενδοκρανιακά, στεφανιαία), καθώς και τον διαχωρισμό της θωρακικής αορτής. Τα ενδοκρανιακά ανευρύσματα εμφανίζονται σε περίπου 6% – 8% των ασθενών με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό και στο 16% των ατόμων με θετικό οικογενειακό ιστορικό ανευρυσμάτων. Συνήθως είναι ασυμπτωματικά, με τη μέση ηλικία των ασθενών κατά τη ρήξη να είναι χαμηλότερη από αυτή του γενικού πληθυσμού (39 έτη έναντι 51 ετών). Η πρόπτωση της μιτροειδούς, η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, οι βρογχεκτασίες και τα εκκολπώματα αποτελούν επίσης εξωνεφρικές εκδηλώσεις της ADPKD.

Θεραπεία της ADPKD

Η μεταμόσχευση νεφρού αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τη νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου από αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών (ADPKD). Συγκριτικές μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει καμία διαφορά στην επιβίωση του ασθενή ή του μοσχεύματος σε σχέση με άλλες ομάδες ασθενών (με νεφρική νόσο), ενώ η πιθανότητα λοιμώξεων των κύστεων δεν αυξάνεται μετά τη μεταμόσχευση. Οι ενδείξεις για νεφρεκτομή, πριν από τη μεταμόσχευση και όχι μόνο, περιλαμβάνουν ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων λοιμώξεων, αιμορραγίας, σοβαρού βαθμού υπέρτασης, πιεστικά φαινόμενα από τη διόγκωση των νεφρών και επέκτασή τους στην πυελική χώρα. Ωστόσο, πρέπει να αναφέρουμε ότι ο συνολικός όγκος των νεφρών μειώνεται κατά 40% στα 3 έτη μετά τη μεταμόσχευση (ενώ του ήπατος αυξάνεται κατά 15%), καθιστώντας τη νεφρεκτομή πριν από τη μεταμόσχευση απαραίτητη μόνο όταν υπάρχουν ενδείξεις (σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα).

Οι αναστολείς mTOR (everolimus, sirolimus – rapamycin) δοκιμάστηκαν στη θεραπευτική προσέγγιση της νόσου. Ωστόσο, τα αντικρουόμενα αποτελέσματα των μελετών (κυρίως για τον ρυθμό απώλειας της νεφρικής λειτουργίας) και η διαπίστωση ότι το sirolimus ήταν αναποτελεσματικό και όχι ασφαλές σε ασθενείς με ADPKD και νεφρική ανεπάρκεια (μελέτη SIRENA-2) μετρίασαν τον αρχικό ενθουσιασμό για τη χρήση αυτών των φαρμάκων.

Η επίδραση της βασοπρεσίνης μέσω των υποδοχέων V2 στα αθροιστικά σωληνάρια (το κύριο σημείο ανάπτυξης των κύστεων στην αυτοσωματική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών) αποτέλεσε το κύριο ερέθισμα για μελέτες με ανταγωνιστές της.

Τολβαπτάνη και ADPKD

Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (2015) ενέκρινε τη χρήση της τολβαπτάνης (ανταγωνιστής των υποδοχέων V2 της βασοπρεσίνης) για την επιβράδυνση της ανάπτυξης των κύστεων και της νεφρικής ανεπάρκειας στην ADPKD, σε ενήλικες ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου I – III (GFR ≥30 mL/min/1,73 m²) και ενδείξεις ταχέως εξελισσόμενης νόσου· από το 2020 η ένδειξη στην Ευρώπη επεκτάθηκε σε ασθενείς σταδίου 1 – 4 κατά την έναρξη της θεραπείας. Στις μελέτες TEMPO 3:4 και 4:4, ασθενείς με ADPKD και ταχεία εξέλιξη της νόσου, με συνολικό όγκο νεφρών τουλάχιστον 750 mL, ηλικίας 18 έως 50 ετών και χρόνια νεφρική νόσο σταδίου I – IIIb (GFR ≥30 mL/min/1,73 m²), έλαβαν τολβαπτάνη για 3 έτη. Σε αυτούς τους ασθενείς επιβραδύνθηκε ο ρυθμός αύξησης του όγκου των νεφρών κατά 49% και η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας κατά 26% ανά έτος, ενώ μειώθηκε η συχνότητα των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου (ουρολοιμώξεις, αιμορραγίες, πόνος κ.ο.κ.) κατά τη διάρκεια της τριετούς παρακολούθησης.

Και για ασθενείς με σοβαρότερη νεφρική ανεπάρκεια, σταδίου IV και GFR ≥25 mL/min/1,73 m², η μελέτη REPRISE έδειξε εξίσου καλά αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Στα αποτελέσματα αυτής της μελέτης στηρίχθηκε ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA, 2018) για να εγκρίνει τη χρήση της τολβαπτάνης στην πολυκυστική νόσο των νεφρών.

Ωστόσο, λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου που σχετίζονται με την αποβολή νερού (πολυουρία, νυκτουρία, συχνουρία, δίψα, αύξηση του νατρίου και του ουρικού οξέος στον ορό), αλλά και της αύξησης των ηπατικών ενζύμων (ηπατοτοξικότητα), ο νεφρολόγος πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός και να ακολουθεί τις συστάσεις για τη χρήση της τολβαπτάνης στην ADPKD (ERA-EDTA Working Groups on Inherited Kidney Disorders και European Renal Best Practice).

Ποια ποσότητα νερού είναι ασφαλής και κατάλληλη στην ADPKD;

Για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου, η αυξημένη πρόσληψη νερού (που καταστέλλει τα επίπεδα της βασοπρεσίνης) σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου III, τόση ώστε να επιτευχθεί οσμωτικότητα ούρων ίση ή μικρότερη από 260 mOsm/kg H₂O, φαίνεται εν μέρει να το επιτυγχάνει. Αν υποθέσουμε ότι το άθροισμα των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού που απεκκρίνονται με τα ούρα την ημέρα είναι κατά μέσο όρο 800 mOsm στη γυναίκα και 1.100 mOsm στον άνδρα, ο ελάχιστος όγκος ούρων που απαιτείται είναι 2,8 και 3,7 L/ημέρα αντίστοιχα. Έτσι, μια ημερήσια πρόσληψη νερού περίπου 3 L για τις γυναίκες και 4 L για τους άνδρες σε εύκρατα κλίματα θα ήταν επαρκής για να μειώσει τη συγκέντρωση της βασοπρεσίνης στο πλάσμα (AVP <2,5 pg/ml) στα επιθυμητά όρια (αντίστοιχα της μελέτης TEMPO).

Καθημερινή ζωή και διατροφή στην πολυκυστική νόσο

Μερικές απλές συνήθειες βοηθούν να προστατέψετε τους νεφρούς σας:

• Νερό. Πίνετε αρκετό νερό, μοιρασμένο σε όλη την ημέρα. Η ποσότητα εξαρτάται από τη νεφρική λειτουργία και την καρδιά σας, γι’ αυτό να την ορίζει ο νεφρολόγος (δείτε την προηγούμενη ενότητα).
• Λίγο αλάτι. Το αλάτι ανεβάζει την πίεση και φαίνεται ότι επιταχύνει τη νόσο. Στόχος είναι λιγότερο από ένα κουταλάκι του γλυκού την ημέρα (5 g), μαζί με το αλάτι που υπάρχει ήδη στα τρόφιμα. Αποφεύγετε έτοιμα φαγητά, αλλαντικά και αλμυρά τυριά.
• Πρωτεΐνη σε φυσιολογική ποσότητα. Ούτε αυστηρός περιορισμός ούτε δίαιτες ή συμπληρώματα με πολλή πρωτεΐνη.
• Φυσιολογικό βάρος. Τα περιττά κιλά σχετίζονται με ταχύτερη εξέλιξη της νόσου.
• Καφές με μέτρο, κυρίως όταν υπάρχουν και κύστεις στο συκώτι.
• Παυσίπονα. Για πόνο ή πυρετό προτιμάτε την παρακεταμόλη. Αποφεύγετε τα αντιφλεγμονώδη (ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη, ναπροξένη) χωρίς οδηγία γιατρού.
• Άσκηση. Η τακτική άσκηση (περπάτημα, κολύμπι, ποδήλατο) ωφελεί. Αν οι νεφροί ή το συκώτι είναι μεγάλα, αποφεύγετε αθλήματα με χτυπήματα στην κοιλιά (π.χ. ποδόσφαιρο, πολεμικές τέχνες).
• Πίεση στο σπίτι και όχι κάπνισμα. Μετράτε την πίεση τακτικά, με τον στόχο που σας έχει ορίσει ο γιατρός. Το κάπνισμα βλάπτει και τα νεφρά και τα αγγεία.
• Εγκυμοσύνη. Συνήθως πηγαίνει καλά όταν η πίεση και η νεφρική λειτουργία είναι καλές, αλλά χρειάζεται συνεννόηση με τον νεφρολόγο πριν και κατά τη διάρκεια (δείτε Εγκυμοσύνη και νεφρική ανεπάρκεια).

Πότε χρειάζεστε γιατρό την ίδια μέρα: πυρετός με πόνο στη μέση ή στην κοιλιά, κόκκινα ούρα που δεν καθαρίζουν σε λίγες μέρες, έντονος πόνος που δεν υποχωρεί.

Πολυκυστική νόσος και οικογένεια: ποιοι πρέπει να ελεγχθούν

• Πιθανότητα για τα παιδιά. Κάθε παιδί ενός γονέα με πολυκυστική νόσο έχει 50% πιθανότητα να την έχει και αυτό. Η νόσος δεν «πηδάει» γενιές. Σε κάποιους όμως είναι τόσο ήπια που δεν έχει διαγνωστεί ποτέ, γι’ αυτό μερικές φορές φαίνεται πως δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό.
• Ενήλικοι συγγενείς (γονείς, αδέλφια, παιδιά). Καλό είναι να μετρήσουν την πίεση και να κάνουν υπέρηχο νεφρών, αφού συζητήσουν με τον γιατρό τι σημαίνει ένα θετικό αποτέλεσμα. Η έγκαιρη διάγνωση επιτρέπει να ρυθμιστεί νωρίς η πίεση και, αν χρειαστεί, να ξεκινήσει θεραπεία.
• Ένας καθαρός υπέρηχος σε νέο άνθρωπο δεν αποκλείει πάντα τη νόσο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ή όταν ένας συγγενής θέλει να γίνει δότης νεφρού, μπορεί να χρειαστεί μαγνητική τομογραφία ή γενετικός έλεγχος.
• Παιδιά σε οικογένειες με πολυκυστική νόσο. Χρειάζονται τακτική μέτρηση της πίεσης από τον παιδίατρο. Αν θα γίνει υπέρηχος ή γενετικός έλεγχος σε παιδί είναι απόφαση που παίρνεται μαζί με τον γιατρό.
• Ανεύρυσμα στην οικογένεια. Αν κάποιος συγγενής έχει εγκεφαλικό ανεύρυσμα ή εγκεφαλική αιμορραγία, συζητήστε με τον νεφρολόγο αν χρειάζεται έλεγχος με μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου.
• Οικογενειακός προγραμματισμός. Η γενετική συμβουλευτική εξηγεί τις επιλογές, στις οποίες περιλαμβάνεται και η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (δείτε πιο πάνω).

Διαβάστε επίσης: Κύστεις νεφρού · Λοιμώξεις ουροποιητικού στην πολυκυστική νόσο · Αυτοσωματική υπολειπόμενη πολυκυστική νόσος

Τελευταία ενημέρωση: Νοέμβριος 2026 · Κείμενο: Αντώνιος Ζαγοριανάκος, νεφρολόγος