Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Αναιμία
H αναιμία αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (ΧΝΑ), με αυξανόμενη επίπτωση καθώς μειώνεται το GFR, κυρίως λόγω της ανεπαρκούς παραγωγής της ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ) από τους πάσχοντες νεφρούς. Πρόσθετα αίτια μπορεί να είναι η απώλεια αίματος από τις επαναλαμβανόμενες εργαστηριακές δοκιμές, η αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ο σοβαρού βαθμού υπερπαραθυρεοειδισμός, η οξεία ή / και χρόνια φλεγμονή, η έλλειψη σιδήρου, φυλικού οξέος ή βιταμίνης Β12. Όλοι οι ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και GFR <60 ml/min/1,73m2 θα πρέπει να αξιολογούνται για την αναιμία. Εάν η αιμοσφαιρίνη (Hgb) πέσει κάτω από τα 12,5 g/dL στους άνδρες ή από τα 11,0 g/dL στις γυναίκες, μια διερεύνηση της αναιμίας θεωρείται δικαιολογημένη.
Αυτή η διερεύνηση πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ), τον σίδηρο ορού, την σιδηροδεσμευτική ικανότητα του σιδήρου (TIBC), τον κορεσμό της τρανσφερίνης (TSAT), την φερριτίνη ορού και τέλος την δοκιμασία για αιμορραγία από το πεπτικό (Mayer κοπράνων).
Μιλάμε για ανεπάρκεια σιδήρου όταν το TSAT είναι <20% ή / και τα επίπεδα της φερριτίνης ορού είναι <100 ng/mL. Λόγω της αυξημένης ποσότητας σιδήρου που απαιτείται για την αιμοποίηση, πολλές φορές δεν δύναται αυτή να αναπληρωθεί από τις τροφές και μόνο. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητη η συμπλήρωση σιδηρού εκ του στόματος (200 – 400 mg/ημέρα). Για την καλύτερη απορρόφηση του από το έντερο ο σίδηρος θα πρέπει να λαμβάνεται χωρίς τροφή (1 ώρα πριν ή 2 ώρες μετά το γεύμα) ή άλλα φάρμακα. Εάν οι αποθήκες σιδήρου δεν βελτιώνονται μετά από 1-3 μήνες με από του στόματος θεραπεία, μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια χορήγηση.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Καρδιαγγειακά Συμβάματα
Ασθενείς με ΧΝΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια (στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικά επεισόδια, περιφερική αγγειοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια). Τα καρδιαγγειακά επεισόδια είναι τα κύρια αίτια θανάτου ανεξάρτητα από το στάδιο της ΧΝΑ, αντιπροσωπεύοντας το 40-50% όλων των θανάτων. Τα περισσότερα άτομα που έχουν διαγνωστεί με Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (I έως IV) πεθαίνουν πριν αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (V) και η αιτία θανάτου είναι πιθανό να σχετίζεται με τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Παράγοντες κινδύνου αυτών των επεισοδίων περιλαμβάνουν την ηλικία, την υπέρταση, τις διαταραχές των λιπιδίων, τον Σακχαρώδη Διαβήτη, την έλλειψη σωματικής άσκησης, την αναιμία. Φαίνεται ότι η ελαχιστοποίηση αυτών των παραγόντων μπορεί να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Υπέρταση
Η υπέρταση αποτελεί ταυτόχρονα αίτιο και επιπλοκή της ΧΝΑ, με το 50-75% των ασθενών με ΧΝΑ να έχουν αρτηριακή πίεση >140/90 mmHg. Οι ασθενείς με νεφρική νόσο θα πρέπει να διατηρούν τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης χαμηλότερα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Για τα πρώιμα στάδια της υπέρτασης (συστολική: 120-130 mmHg / διαστολική: 80-89 mmHg) αλλαγές στην διατροφή αλλά και του τρόπου ζωής βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της θεραπείας. Δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και πλούσιες σε φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, ωμέγα-3 λιπαρά οξέα προσφέρουν σημαντική προστασία μειώνοντας με επιτυχία την αρτηριακή πίεση. Επιπλέον, ο περιορισμός του νατρίου στην διατροφή επιτυγχάνει περεταίρω μείωση της πιέσεως. Ωστόσο, οι δίαιτες αυτές χαμηλές σε λιπαρά και νάτριο αλλά πλούσιες σε κάλιο, μαγνήσιο, ασβέστιο, φυτικές ίνες και αντιοξειδωτικά μπορεί να μην είναι κατάλληλες για όλα τα στάδια της ΧΝΑ.
Για τα στάδια I και II της ΧΝΑ, μπορεί να είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές για την θεραπεία της υπέρτασης και την πρόληψη της εξέλιξης της καρδιαγγειακής νόσου. Ωστόσο, για τα στάδια III και IV της ΧΝΑ, περιλαμβάνουν μεγαλύτερες ποσότητες πρωτεΐνης και φωσφόρου από ό, τι συνιστάται. Επίσης, οι ασθενείς διατρέχουν δυνητικά μεγαλύτερο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας λόγω της μειωμένης απέκκρισης του καλίου από τα ούρα (λόγω της νεφρικής βλάβης ή κάλιοσυντηρητικών αντί-υπερτασικών φαρμάκων). Οι δίαιτες αυτές περιλαμβάνουν περίπου 4500 mg/ημέρα καλίου, ποσότητα που είναι γενικά υψηλότερη από ό, τι συνιστάται για τα άτομα με ΧΝΑ σταδίου III ή IV.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Νάτριο (αλάτι)
Ο χειρισμός του νατρίου από τους νεφρούς διαταράσσεται στην ΧΝΑ έχοντας ως αποτέλεσμα την συσσώρευση του στον οργανισμό και την κατακράτηση ύδατος, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ως εκ τούτου, η πρόσληψη νατρίου πρέπει να περιορίζεται σε λιγότερο από 2,4 g/ημέρα (5 g/ημέρα άλατος) στα άτομα με ΧΝΑ. Επιπλέον περιορισμός στο νάτριο σε ποσότητα μικρότερη από τα 1,2 g/ημέρα μπορεί να μειώσει περαιτέρω την αρτηριακή πίεση.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Αντιυπερτασική Αγωγή
Εκτός από τις διαιτητικές παρεμβάσεις, η φαρμακευτική αντί-υπερτασική αγωγή μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΝΑ. Όλοι οι τύποι των αντί-υπερτασικών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να μειώσουν την αρτηριακή πίεση στην ΧΝΑ, αλλά απαιτείται συνήθως συνδυασμός φαρμάκων για την επίτευξη των στόχων αυτής. Επίσης, φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προταθεί και σε ασθενείς χωρίς υπέρταση (πχ νεφροπάθειες που σχετίζονται με πρωτεϊνουρία). Ρόλο κλειδί στην προσέγγιση αυτή έχουν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) και οι ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης II (ARBs) που εκτός από την πτώση της πιέσεως επιτυγχάνουν και την ελάττωση της πρωτεϊνουρίας, επιβραδύνοντας έτσι την εξέλιξη της ΧΝΑ. Η ταυτόχρονη χορήγηση των παραπάνω φαρμάκων με μη διυδροπυρινικούς αναστολείς των διαύλων ασβεστίου μπορεί να αυξήσει επιπλέον το αντιλευκωματουρικό αποτέλεσμα.
Αντίθετα, οι διυδροπυρινικοί αναστολείς φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί σε λευκωματουρικές καταστάσεις. Επειδή η κατακράτηση υγρών είναι μία από τις κύριες αιτίες της υπέρτασης στην ΧΝΑ, πολύ συχνά θα χρειασθεί διουρητική αγωγή προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της αρτηριακής πίεσης.
Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Δυσλιπιδαιμία
Η δυσλιπιδαιμία (δηλ. τα μη φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων) είναι συχνή σε άτομα με ΧΝΑ. Λαμβάνοντας υπόψη τα υψηλά ποσοστά αθηρωμάτωσης και καρδιαγγειακής νόσου στην ΧΝΑ όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται για διαταραχές των λιπιδίων. Από μελέτες παρατήρησης γνωρίζουμε ότι με την χρήση φαρμάκων (στατίνες) για την δυσλιπιδαιμία, βελτιώθηκε το λιπιδαιμικό προφίλ μειώνοντας το ποσοστό θνησιμότητας αυτών των ασθενών. Ωστόσο, δεν είναι απόλυτα σαφές εάν οι διαταραχές των λιπιδίων είναι το αίτιο ή το αποτέλεσμα της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας ή αν καταστάσεις όπως η λευκωματουρία προκαλούν διαταραχές τόσο στην νεφρική λειτουργία όσο και των λιπιδίων.
Ο επιπολασμός της δυσλιπιδαιμίας στην ΧΝΑ μπορεί να επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες συμπεριλαμβανομένου των αλλαγών της πρωτεϊνουρίας, του GFR, του υποσιτισμού, της διαιτητικής παρέμβασης ή των θεραπειών γενικότερα για την ΧΝΑ. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των διαταραχών των λιπιδίων στην ΧΝΑ προτείνουν τον πιο συχνό έλεγχο, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, τουλάχιστον σε ετήσια βάση και ειδικότερα μετά από θεραπείες οι οποίες μπορούν να επηρεάσουν τα λιπίδια (όπως η διατροφή, τα φάρμακα για την μείωση των λιπιδίων ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα).
Το πρώτο βήμα της θεραπευτικής προσέγγισης περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής όπως στην διατροφή, την άσκηση, την μέτρια κατανάλωση αλκοόλ και την διακοπή του καπνίσματος. Η μείωση του βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς με ΧΝΑ παραμένει ένα άγνωστο πεδίο. Πιθανότατα να είναι ασφαλής σε ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου Ι και ΙΙ. Στα στάδια ΙΙΙ και IV, επειδή ο κίνδυνος υποσιτισμού είναι υψηλός πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στην διατροφή (θερμιδική / πρωτεϊνική πρόσληψη, μειωμένη πρόσληψη νατρίου / φωσφόρου). Για πολλούς νεφρολόγους η φαρμακευτική αγωγή αποτελεί θεραπεία πρώτης γραμμής. Στόχος της φαρμακευτικής αγωγής είναι τα τριγλυκερίδια νηστείας να βρίσκονται κάτω από τα 150 mg/dL και της LDL λιγότερο από τα 100 mg/dL.
