Πυελονεφρίτιδα – Λοιμώξεις Ανώτερου Ουροποιητικού

Πυελονεφρίτιδα (Λοιμώξεις Ανώτερου Ουροποιητικού Συστήματος)

Μία λιγότερο κοινή (σε σχέση με την κυστίτιδα) εκδήλωση της οξείας μη επιπλεγμένης λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος είναι η οξεία πυελονεφρίτιδα. Η αναλογία πυελονεφρίτιδας : κυστίτιδας αναφέρεται ότι είναι 1:20 σε γυναίκες με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού, ενώ η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης είναι μεταξύ των νεαρών γυναικών ηλικίας 20 έως 30 ετών. Οι Λοιμώξεις Ανώτερου Ουροποιητικού Συστήματος – Πυελονεφρίτιδα, εμφανίζουν σημαντικά μεγαλύτερη νοσηρότητα, ενώ η νοσηλεία είναι απαραίτητη σε αυτούς τους ασθενείς σε ποσοστό που φτάνει το 20%.

Η οξεία πυελονεφρίτιδα επιπλέκει 1% – 2% των κυήσεων στο τέλος του δεύτερου ή στις αρχές του τρίτου τριμήνου αυξάνοντας την πιθανότητα ενός πρόωρου τοκετού. Η οξεία μη αποφρακτική πυελονεφρίτιδα αποτελεί σπάνιο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας. Στις λίγες αναφορές νεφρικής ανεπάρκειας που τις αποδίδονται οι ασθενείς ήταν ηλικιωμένοι ή διαβητικοί. Ωστόσο, μια επιπλοκή της οξείας πυελονεφρίτιδας σε ορισμένες γυναίκες με πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις είναι οι νεφρικές ουλές σε ποσοστό που αγγίζει το 30%. Αυτές οι ουλές ωστόσο, δεν έχουν συσχετισθεί με υπέρταση ή νεφρική ανεπάρκεια.

Αντιθέτως, η χρόνια πυελονεφρίτιδα προκαλεί ρίκνωση και εν τέλει ατροφία των νεφρών συνοδευόμενη από ουλές του νεφρικού παρεγχύματος. Αυτά τα ευρήματα εμφανίζονται σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (νεαρά συνήθως άτομα). Απότοκος αυτής της κατάστασης μπορεί να είναι η αρτηριακή υπέρταση και η νεφρική ανεπάρκεια.

Παθογένεια πυελονεφρίτιδας

Το ουροπαθογόνο μικρόβιο της Escherichia Coli απομονώνεται σε ποσοστό 85% – 90% στις γυναίκες που παρουσιάζουν αυτές τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Συνήθως προκαλείται με την ανιούσα οδό (είσοδος του μικροβίου από την ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη προς το νεφρό) και σπανιότερα με το αίμα (διασπορά του μικροβίου στο νεφρό με την συστηματική κυκλοφορία). Η οξεία μη επιπλεγμένη λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος στις προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι απότοκος i) τόσο της αλληλεπίδρασης ενός παθογόνου οργανισμού και της γενετικής προδιάθεσης του ασθενή όσο και ii) καταστάσεων συμπεριφοράς (συχνότητα σεξουαλικής επαφής, αλλαγή συντρόφου, πρόσφατη χρήση σπερματοκτόνων). Η έννοια της γενετικής προδιάθεσης υποστηρίζεται από το γεγονός ότι συγγενείς πρώτου βαθμού (θηλυκού γένους) εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα λοιμώξεων. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης αποτελεί επίσης έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την πυελονεφρίτιδα, αφού η πιθανότητα νοσηλείας είναι 15 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με της ίδιας ηλικίας γυναίκες που δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.

Διάγνωση Πυελονεφρίτιδας

Η κλασική κλινική εικόνα της λοίμωξης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος είναι ο πόνος ή η ευαισθησία στην οσφυϊκή χώρα (πλευροσπονδυλική γωνία) που συνοδεύεται από πυρετική κίνηση και συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό (δυσουρικά ενοχλήματα). Η κλινική εικόνα του ασθενή περιλαμβάνει από ήπια συμπτώματα ερεθισμού (ευαισθησία στην οσφύ) μέχρι σοβαρά συμπτώματα που μπορεί να χρήζουν νοσηλείας (υψηλό πυρετό, ναυτία, έμετοι, έντονο πόνο). Όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν σοβαρή συμπτωματολογία, καταστάσεις όπως η απόφραξη ή το νεφρικό απόστημα θα πρέπει να αποκλειστούν. Δείγμα ούρων για καλλιέργεια θα πρέπει να ληφθεί πριν από την έναρξη της αντιβιοτικής αγωγής σε κάθε περίπτωση όταν υπάρχει η υποψία πυελονεφρίτιδας.

Η καλλιέργεια ούρων θα επιβεβαιώσει τη υποψία της ουρολοίμωξης, ενώ το αντιβιόγραμμα θα προσδιορίσει την βέλτιστη αντιμικροβιακή θεραπεία. Σε περισσότερες από το 95% των γυναικών με πυελονεφρίτιδα,  10⁵ CFU / mL οργανισμών απομονώνονται από την καλλιέργεια ούρων. Παρουσία μικροβίου στο αίμα (βακτηριαιμία) προσδιορίζεται στο 10% έως 25% των γυναικών που εμφανίζουν οξεία πυελονεφρίτιδα, χωρίς ωστόσο η κατάσταση αυτή να μεταβάλλει τη θεραπεία.

Όταν η κλινική εικόνα της πυελονεφρίτιδας είναι ήπια και η ανταπόκριση μετά την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας είναι άμεση, απεικονιστικός έλεγχος ρουτίνας δεν ενδείκνυται. Σε γυναίκες οι οποίες εμφανίζουν σοβαρή κλινική εικόνα, που αποτυγχάνει η θεραπεία ή υποτροπιάζουν σύντομα μετά τη θεραπεία, πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε απεικονιστικό έλεγχο για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο απόφραξης ή αποστήματος και να καθοριστεί αν η χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη. Το υπερηχογράφημα είναι η αρχική απεικονιστική μέθοδος και η εικόνα οιδήματος των νεφρών (σε μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα) παρατηρείται στο 20% των ασθενών. Η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι παρόμοια, ωστόσο, για ασθενείς με ή χωρίς αυτό το εύρημα απεικόνισης.

Θεραπεία Πυελονεφρίτιδας

Η πλειοψηφία των γυναικών με οξεία μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα μπορούν να λάβουν θεραπεία και να αντιμετωπισθούν ως εξωτερικοί ασθενείς. Στις ενδείξεις για νοσηλεία περιλαμβάνονται η εγκυμοσύνη, η αιμοδυναμική αστάθεια και ο αποκλεισμός καταστάσεων όπως η απόφραξη του ουροποιητικού ή τα νεφρικά αποστήματα. Επί εμέτων μία στρατηγική είναι η εφάπαξ παρεντερική δόση με 1 g κεφτριαξόνης ή 120 mg γενταμυκίνης ακολουθούμενη με από του στόματος θεραπεία. Πολλά είναι τα αντιβιοτικά σχήματα που είναι αποτελεσματικά για την πυελονεφρίτιδα. Τα στελέχη της Εscherichia Coli γενικά παραμένουν ευαίσθητα στις αμινογλυκοσίδες (και επομένως χρήσιμα για την εμπειρική θεραπεία). Κεφαλοσπορίνες ευρέος φάσματος (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) και φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) αποτελούν επίσης επιλογές θεραπείας. Η κεφτριαξόνη είναι η προτιμώμενη εμπειρική αγωγή για τις έγκυες γυναίκες. Κλινική ανταπόκριση συνήθως παρατηρείται μετά από 48 έως 72 ώρες από την έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας. Η από του στόματος θεραπεία επιλέγεται βάσει των αποτελεσμάτων της ουροκαλλιέργειας.

Η καταλληλότερη εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία είναι οι φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη). Η αγωγή με Τριμεθοπρίμη (TMP) / Σουλφαμεθοξαζόλη (SMX) είναι εξίσου αποτελεσματική αλλά λόγω της αυξημένης πιθανότητας η Escherichia Coli να παρουσιάζει ανθεκτικότητα σε αυτό το αντιβιοτικό σχήμα συνιστάται μόνο όταν ο μικροοργανισμός είναι ευαίσθητος. Η συνήθης διάρκεια της θεραπείας είναι 10 έως 14 ημέρες. Σε χορήγηση όμως σιπροφλοξασίνης (500 mg/12h) η διάρκεια θεραπείας είναι για 7 ημέρες, ενώ για την λεβοφλοξασίνη (750 mg/24h) είναι 5 ημέρες. Οι ασθενείς που λαμβάνουν την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία (σε μη επιπλεγμένες πυελονεφρίτιδες) παρουσιάζουν εμφανή βελτίωση της κλινικής τους εικόνας σε διάστημα 48 – 72h. Παράγοντες κινδύνου οι οποίοι συνηγορούν για νοσηλεία είναι η ανθεκτικότητα στην από του στόματος αντιβιοτική αγωγή, ο σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρολιθίαση κοκ.

Σε υποτροπιάζουσες ανεπίπλεκτες πυελονεφρίτιδες παρόμοια προφυλακτικά θεραπευτικά σχήματα όπως στις κυστίτιδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Η θεραπεία της χρόνιας πυελονεφρίτιδας περιλαμβάνει αρχικά την άρση των επιβαρυντικών παραγόντων καθώς και την μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών.

Θεραπεία Οξείας μη Επιπλεγμένης Πυελονεφρίτιδας

(για ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία)

Πυελονεφρίτιδα – Λοιμώξεις Ανώτερου Ουροποιητικού Συστήματος