Το Νερό στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια
Το νερό είναι απαραίτητο στοιχείο για την ζωή και από την αρχαιότητα έχει αναγνωριστεί ως τέτοιο. Ο Θαλής ο Μιλήσιος, ένας από τους επτά σοφούς της αρχαίας Ελλάδας, δήλωνε ότι αρχή όλων των πραγμάτων είναι το νερό αφού το θεωρούσε το κυρίαρχο στοιχείο στη φύση. Ωστόσο, αν και το νερό είναι απαραίτητο για τη ζωή, η χρήση του για ιατρικούς σκοπούς δεν είναι ευρέως αποδεκτό.
Πολλές φορές στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο συνιστάται η μεγάλη πρόσληψη υγρών. Υπάρχουν όμως επιστημονικά επαρκή δεδομένα που μπορούν να υποστηρίξουν μια τέτοια πρακτική; Ειδικότερα για τον νεφρολόγο πρόκειται για μία θεραπευτική προσέγγιση ή για παρωχημένη αντίληψη που στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης;
Συχνά, οι νεφρολόγοι βρισκόμαστε μπροστά σε ερωτήματα του τύπου «πόσο νερό πρέπει να πίνω» ή «ο ιατρός μου με έχει προτρέψει να πίνω 3 – 4 λίτρα νερού για να αποβάλλουν οι νεφροί καλύτερα τις τοξίνες δηλαδή τα τελικά προϊόντα του μεταβολισμού». Υπό το πρίσμα των παραπάνω, ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να προσεγγίσει και να διερευνήσει αν η μεγάλη πρόσληψη υγρών είναι η βέλτιστη προσέγγιση στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο.
Επιπλέον, στην καθ’ ημέρα πράξη, βλέπουμε να υπάρχει και μια άμεση συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης της κρεατινίνης στον ορό του αίματος και της καθημερινής χορήγησης υγρών. Όσο υψηλότερη είναι η κρεατινίνη στον ορό τόσο υψηλότερη είναι και η προτρεπόμενη πρόσληψη υγρών!
Ο λόγος αυτής της ιατρικής καθοδήγησης φαίνεται να έχει ιστορικές ρίζες. Στα πρώτα χρόνια της μελέτης της φυσιολογίας του νεφρού αποδείχθηκε ότι η κάθαρση της ουρίας αυξάνεται καθώς αυξάνεται ο ρυθμός παραγωγής των ούρων. Τα χαμηλά επίπεδα συγκέντρωσης των αζωτούχων ομάδων στο αίμα ύστερα από τη χρόνια και παρατεταμένη αυξημένης λήψης υγρών φαίνεται να αποτελεί τη βάση για την ιστορική αυτή προτροπή, να διατηρούνται δηλαδή οι υψηλοί όγκοι ούρων (έως και 4 λίτρα / ημέρα) στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
Πώς τεκμηριώνουν όμως οι θεράποντες ιατροί αυτές τις οδηγίες;
Μία πρώτη θεωρία λέει ότι ένας αυξημένος όγκος πλάσματος, λόγω μεγάλης πρόσληψης νερού, αυξάνει τη νεφρική αιμάτωση η οποία με την σειρά της αυξάνει την παραγωγή ούρων διευκολύνοντας έτσι την αυξημένη απέκκριση της κρεατινίνης και της ουρίας. Αυτή η υπόθεση όμως ισχύει μόνο σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας (αζωθαιμίας) προ-νεφρικής αιτιολογίας όπως είναι η αφυδάτωση (πχ η υπερβολική χρήση διουρητικών, η απώλεια υγρών λόγω εμέτων ή διαρροιών, ο υψηλός πυρετός, η ανεπαρκής ενυδάτωση). Σε αυτές τις περιπτώσεις η μείωση της νεφρικής λειτουργίας είναι λειτουργική και συνήθως πλήρως αναστρέψιμη μετά τη χορήγηση υγρών.
Μία δεύτερη θεωρία λέει ότι ο νεφρός χρειάζεται ένα ¨υγρό περιβάλλον¨ για να λειτουργήσει καλύτερα, και πως μια υψηλή παραγωγή ούρων δείχνει μια ¨υγιέστερη¨ λειτουργία των νεφρών. Σε ευογκαιμικούς ασθενείς όμως μπορεί να οδηγήσει σε καταστάσεις υπερογκαιμίας και υπέρτασης (ιδιαίτερα αν συνοδεύεται με αυξημένη κατανάλωση άλατος) αλλά και καταστάσεις υπονατριαιμίας, με κλινική συμπτωματολογία πολλές φορές, αν ο ασθενής βρίσκεται σε στέρηση άλατος (όπως συμβαίνει συχνά στους ασθενείς με νεφρική νόσο).
Υπάρχουν ωστόσο καταστάσεις για τις οποίες ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να λαμβάνει μεγάλες ποσότητες νερού;
Πράγματι, υπάρχουν ορισμένες παθολογικές καταστάσεις για τις οποίες επιβάλλεται η αυξημένη πρόσληψη υγρών για πρόληψη, αντιμετώπιση ή θεραπεία της υποκείμενης νόσου όπως είναι η νεφρολιθίαση, ο κεντρικός ή νεφρογενής άποιος διαβήτης, η νεφροπάθεια με απώλεια άλατος, η πολυκυστική νεφρική νόσος κοκ.
Τι ισχύει στη πραγματικότητα;
Στην πραγματικότητα οι νεφροί χρειάζονται μια μικρή μόνο ποσότητα πρόσληψης υγρών προκειμένου να λειτουργήσουν σωστά. Η ικανότητα των νεφρών να παράξουν πυκνά, δηλαδή υπεροσμωτικά ούρα, σε χαμηλό ισοζύγιο υγρών είναι σημαντική και καθοριστική για την επιβίωση του ανθρώπινου είδους σε καταστάσεις ένδειας ύδατος (μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα 1200 – 1400 mOsm / kg σε συνθήκες ακραίας αφυδάτωσης, δηλαδή περίπου 5 φορές την οσμωτικότητα του πλάσματος). Το άθροισμα των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού που εκκρίνονται με τα ούρα είναι κατά μέσο όρο 600 – 800 mOsm / ημέρα. Συνεπώς, ο ελάχιστος όγκος παραγωγής ούρων (Vu ) στον οποίο μπορεί να διαλυθεί αυτή η μάζα διαλυτών ουσιών είναι κατά προσέγγιση Vu ≥ 430 – 670 mL / ημέρα.
Ωστόσο, ένας ασθενής με 50% απώλεια της συμπυκνωτικής του ικανότητας (600 – 700 mOsm / kg ) θα χρειαστεί κατά προσέγγιση τον διπλάσιο όγκο ούρων (Vu ≥ 860 – 1340 mL / ημέρα). Αυτός ο όγκος των προσλαμβανόμενων υγρών δεν προέρχεται μόνο από την κατανάλωση υγρών, αλλά και από την ποσότητα νερού που ανευρίσκεται στις στέρεες τροφές καθώς και από την παραγωγή νερού από τον ίδιο τον μεταβολισμό. Ο υποχρεωτικός όγκος ούρων (Vu) μπορεί να υπολογισθεί για τα άτομα διαιρώντας την ημερήσια ωσμωτικότητα από την αποβολή των διαλυτών ουσιών στα ούρα (mOsm / ημέρα) με τη μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των ούρων (Uosm max). Έτσι, στο παραπάνω παράδειγμα ο συγκεκριμένος ασθενής με νεφρική νόσο θα πρέπει να καταναλώσει περίπου 660 – 1140 ml νερού / ημέρα. Στις δε απώλειες, εκτός από τα ούρα, θα πρέπει να προσμετρούνται και οι λεγόμενες άδηλες (αναπνοή, δέρμα, γαστρεντερικό).
Τι λένε οι μελέτες για το Νερό
Το εύλογο ερώτημα το οποίο τίθεται και στο οποίο θα πρέπει να απαντήσουμε, μετά την παραπάνω ανάλυση, είναι εάν υπάρχουν επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες που να αποδεικνύουν ότι σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο η αυξημένη πρόσληψη υγρών αποτελεί θεραπευτική προσέγγιση.
Μέχρι σήμερα τυχαιοποιημένες μελέτες για την επίδραση της μεγάλης πρόσληψης υγρών στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου στον άνθρωπο δεν έχουν γίνει. Σε δύο αναδρομικές μελέτες (MDRD, AASK) του 2006 οι ερευνητές συσχέτισαν αρνητικά την μεγάλη κατανάλωση νερού (και επομένως τον αυξημένο όγκο ούρων) με τον ρυθμό μείωσης σπειραματικής διήθησης (eGFR) και κατέληγαν στο συμπέρασμα ότι στην Χρόνια Νεφρική Νόσο δεν υπάρχουν ενδείξεις νεφροπροστασίας ή επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου από την αυξημένη κατανάλωση υγρών.
Σε αυτές τις μελέτες, οι ασθενείς με αυξημένη ημερήσια πρόσληψη υγρών (όγκος ούρων Vu≈2400 mL / ημέρα) είχαν επιταχυνόμενη απώλεια νεφρικής λειτουργίας σε σύγκριση με ασθενείς οι οποίοι βρίσκονταν σε χαμηλότερο ισοζύγιο υγρών (Vu≈1400 mL / ημέρα). Δύο είναι οι λόγοι, κατά τους συγγραφείς, οι οποίοι θα μπορούσαν να εξηγήσουν μια τέτοια εξέλιξη: i) ο αυξημένος όγκος ούρων προκαλεί αύξηση της ενδοσωληναριακής ροής και πίεσης οι οποίες με την σειρά τους επάγουν μηχανισμούς ίνωσης, ii) ο αυξημένος ενδαγγειακός όγκος προκαλεί με την σειρά του αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σε καταστάσεις έναλου δίαιτας, η οποία αποτελεί έναν από τους κυριότερους παράγοντες εξέλιξης της νεφρικής νόσου.
Αντιδιουρητική Ορμόνη, Νερό και Νεφρική Νόσος
Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν αναζωπυρώσει το ενδιαφέρον για το ενδεχόμενο η αυξημένη πρόσληψη νερού να μπορεί να μειώσει τον ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας όπως συμβαίνει συχνά με τη γήρανση του πληθυσμού (aging nephropathy) αλλά και στους ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από χρόνια νεφρολογικά νοσήματα με αργή εξέλιξη (κυρίως δηλαδή στα πρώιμα στάδια της νόσου και όχι σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια).
Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έχουν δείξει ότι η στέρηση υγρών (και επομένως ο χαμηλός όγκος ούρων) αυξάνει την συγκέντρωση στο αίμα της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) ή αλλιώς αργινίνης – βασοπρεσσίνης (AVP), μιας ορμόνης η 
οποία παίζει καθοριστικό ρόλο στον μεταβολισμό του ύδατος (νερό). Αυξημένα επίπεδα της, φαίνεται να έχουν αρνητική επίδραση στο νεφρό μέσω λειτουργικών και μορφολογικών αλλαγών (αύξηση ενδοσπειραματικής πίεσης, αύξηση ρενίνης, υπέρτασης μέσω αυξημένης σωληναριακής επαναρρόφησης νατρίου και αγγειοσύσπασης, πολλαπλασιασμός μεσαγγειακών κυττάρων).
Δύο μεγάλες πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης (Strippoli, Wang) του 2011 ανέδειξαν ότι η αυξημένη πρόσληψη υγρών και επομένως οι υψηλότεροι όγκοι ούρων (Vu ≥ 3 Lt / ημέρα) σχετίζονταν με την καλύτερη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, μελέτες παρατήρησης στον άνθρωπο από την Λατινική Αμερική οι οποίες σχετίζονται και με την μειωμένη πρόσληψη υγρών κάνουν λόγο για ένα είδος νεφροπάθειας την οποία ονόμασαν “Mesoamerican nephropathy”.
Τελικά τι πρέπει να κάνει ο ασθενής με Χρόνια Νεφρική Νόσο
Εάν η αυξημένη πρόσληψη νερού επιβραδύνει ή όχι την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας εξακολουθεί να παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα της νεφρολογικής κοινότητας. Εν τω μεταξύ, και μέχρι να αποσαφηνισθεί αυτό το θέμα, φαίνεται ότι σε ασθενείς που βρίσκονται κυρίως στα πρώιμα στάδια νεφρικής ανεπάρκειας η σύσταση για πρόσληψη νερού για μία παραγωγή ούρων 2 – 2.5 Lt / ημέρα αποτελεί ένα λογικό βήμα προσπάθειας επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου. Οδηγός αυτής της λεπτής ισορροπίας, με εξαίρεση ίσως τους πιο ηλικιωμένους, είναι ο μηχανισμός της δίψας ο οποίος και αποτελεί ένα από τα πιο ευαίσθητα ρυθμιστικά συστήματα του σώματος.
