Οι επιπλοκές στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αναιμία

Η αναιμία αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ), με αυξανόμενη συχνότητα καθώς μειώνεται το GFR, κυρίως λόγω της ανεπαρκούς παραγωγής ερυθροποιητίνης (EPO) από τους πάσχοντες νεφρούς. Πρόσθετα αίτια μπορεί να είναι η απώλεια αίματος από τις επαναλαμβανόμενες εργαστηριακές εξετάσεις, η αιμορραγία από το γαστρεντερικό, ο σοβαρού βαθμού υπερπαραθυρεοειδισμός, η οξεία ή/και χρόνια φλεγμονή, η έλλειψη σιδήρου, φολικού οξέος ή βιταμίνης Β12. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και GFR <60 ml/min/1,73 m² θα πρέπει να αξιολογούνται για αναιμία. Εάν η αιμοσφαιρίνη (Hgb) πέσει κάτω από 13,0 g/dL στους άνδρες ή κάτω από 12,0 g/dL στις γυναίκες (όρια KDIGO), η διερεύνηση της αναιμίας θεωρείται δικαιολογημένη.

Η διερεύνηση πρέπει να περιλαμβάνει την αξιολόγηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων, τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ), τον σίδηρο ορού, τη σιδηροδεσμευτική ικανότητα (TIBC), τον κορεσμό της τρανσφερίνης (TSAT), τη φερριτίνη ορού και τέλος τη δοκιμασία για αιμορραγία από το πεπτικό (Mayer κοπράνων).

Μιλάμε για ανεπάρκεια σιδήρου όταν το TSAT είναι <20% ή/και τα επίπεδα της φερριτίνης ορού είναι <100 ng/mL. Λόγω της αυξημένης ποσότητας σιδήρου που απαιτείται για την αιμοποίηση, πολλές φορές αυτή δεν μπορεί να αναπληρωθεί μόνο από τις τροφές. Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητη η συμπλήρωση σιδήρου από το στόμα (200 – 400 mg/ημέρα). Για την καλύτερη απορρόφησή του από το έντερο, ο σίδηρος θα πρέπει να λαμβάνεται χωρίς τροφή (1 ώρα πριν ή 2 ώρες μετά το γεύμα) ή άλλα φάρμακα. Εάν οι αποθήκες σιδήρου δεν βελτιώνονται μετά από 1 – 3 μήνες θεραπείας από το στόμα, μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια χορήγηση.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και καρδιαγγειακά συμβάματα

Οι ασθενείς με ΧΝΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια (στεφανιαία νόσος, εγκεφαλικά επεισόδια, περιφερική αγγειοπάθεια, καρδιακή ανεπάρκεια). Τα καρδιαγγειακά επεισόδια είναι τα κύρια αίτια θανάτου ανεξάρτητα από το στάδιο της ΧΝΑ, αντιπροσωπεύοντας το 40 – 50% όλων των θανάτων. Τα περισσότερα άτομα που έχουν διαγνωστεί με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (στάδια I έως IV) πεθαίνουν πριν αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (V), και η αιτία θανάτου είναι πιθανό να σχετίζεται με καρδιαγγειακά επεισόδια. Παράγοντες κινδύνου για αυτά τα επεισόδια είναι η ηλικία, η υπέρταση, οι διαταραχές των λιπιδίων, ο σακχαρώδης διαβήτης, η έλλειψη σωματικής άσκησης και η αναιμία. Φαίνεται ότι η ελαχιστοποίηση αυτών των παραγόντων μπορεί να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και υπέρταση

Η υπέρταση αποτελεί ταυτόχρονα αίτιο και επιπλοκή της ΧΝΑ, με το 50 – 75% των ασθενών με ΧΝΑ να έχουν αρτηριακή πίεση >140/90 mmHg. Οι ασθενείς με νεφρική νόσο θα πρέπει να διατηρούν την αρτηριακή πίεση χαμηλότερα σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Οι οδηγίες KDIGO 2021 προτείνουν στόχο συστολικής πίεσης <120 mmHg, όπου είναι ανεκτός. Στα πρώιμα στάδια της υπέρτασης (συστολική 120 – 130 mmHg / διαστολική 80 – 89 mmHg), οι αλλαγές στη διατροφή και στον τρόπο ζωής βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της θεραπείας. Δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και πλούσιες σε φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως και ωμέγα-3 λιπαρά οξέα προσφέρουν σημαντική προστασία, μειώνοντας με επιτυχία την αρτηριακή πίεση. Επιπλέον, ο περιορισμός του νατρίου στη διατροφή επιτυγχάνει περαιτέρω μείωση της πίεσης. Ωστόσο, οι δίαιτες αυτές, χαμηλές σε λιπαρά και νάτριο αλλά πλούσιες σε κάλιο, μαγνήσιο, ασβέστιο, φυτικές ίνες και αντιοξειδωτικά, μπορεί να μην είναι κατάλληλες για όλα τα στάδια της ΧΝΑ.

Στα στάδια I και II της ΧΝΑ μπορεί να είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές για τη θεραπεία της υπέρτασης και την πρόληψη της εξέλιξης της καρδιαγγειακής νόσου. Ωστόσο, στα στάδια III και IV της ΧΝΑ περιέχουν μεγαλύτερες ποσότητες πρωτεΐνης και φωσφόρου από ό,τι συνιστάται. Επίσης, οι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας, λόγω της μειωμένης απέκκρισης του καλίου στα ούρα (εξαιτίας της νεφρικής βλάβης ή καλιοσυντηρητικών αντιυπερτασικών φαρμάκων). Οι δίαιτες αυτές περιέχουν περίπου 4.500 mg/ημέρα καλίου, ποσότητα γενικά υψηλότερη από ό,τι συνιστάται για τα άτομα με ΧΝΑ σταδίου III ή IV (βλ. Η δίαιτα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια).

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και νάτριο (αλάτι)

Ο χειρισμός του νατρίου από τους νεφρούς διαταράσσεται στη ΧΝΑ, με αποτέλεσμα τη συσσώρευσή του στον οργανισμό και την κατακράτηση νερού, και τελικά την αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Ως εκ τούτου, η πρόσληψη νατρίου πρέπει να περιορίζεται σε λιγότερο από 2 g/ημέρα (περίπου 5 g αλάτι την ημέρα) στα άτομα με ΧΝΑ, σύμφωνα με τις οδηγίες KDIGO 2024.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αντιυπερτασική αγωγή

Εκτός από τις διαιτητικές παρεμβάσεις, η φαρμακευτική αντιυπερτασική αγωγή μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΝΑ. Όλες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης στη ΧΝΑ, αλλά συνήθως απαιτείται συνδυασμός φαρμάκων για την επίτευξη των στόχων. Επίσης, φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προταθεί και σε ασθενείς χωρίς υπέρταση (π.χ. νεφροπάθειες με πρωτεϊνουρία). Κομβικό ρόλο σε αυτή την προσέγγιση έχουν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs), που εκτός από την πτώση της πίεσης επιτυγχάνουν και ελάττωση της πρωτεϊνουρίας, επιβραδύνοντας έτσι την εξέλιξη της ΧΝΑ. Οι αναστολείς SGLT2 (π.χ. νταπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη) επιβραδύνουν επίσης την εξέλιξη της ΧΝΑ, με ή χωρίς διαβήτη, και συνιστώνται πλέον στους περισσότερους ασθενείς (KDIGO 2024). Η ταυτόχρονη χορήγηση των παραπάνω φαρμάκων με μη διυδροπυριδινικούς αναστολείς των διαύλων ασβεστίου μπορεί να αυξήσει επιπλέον το αντιλευκωματουρικό αποτέλεσμα.

Αντίθετα, οι διυδροπυριδινικοί αναστολείς φαίνεται να είναι λιγότερο αποτελεσματικοί σε καταστάσεις με λευκωματουρία. Επειδή η κατακράτηση υγρών είναι μία από τις κύριες αιτίες της υπέρτασης στη ΧΝΑ, πολύ συχνά χρειάζεται διουρητική αγωγή προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος της αρτηριακής πίεσης.

Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και δυσλιπιδαιμία

Η δυσλιπιδαιμία (δηλαδή τα μη φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων) είναι συχνή σε άτομα με ΧΝΑ. Λαμβάνοντας υπόψη τα υψηλά ποσοστά αθηρωμάτωσης και καρδιαγγειακής νόσου στη ΧΝΑ, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται για διαταραχές των λιπιδίων. Από μελέτες παρατήρησης γνωρίζουμε ότι με τη χρήση φαρμάκων (στατίνες) για τη δυσλιπιδαιμία βελτιώθηκε το λιπιδαιμικό προφίλ, μειώνοντας το ποσοστό θνησιμότητας αυτών των ασθενών. Ωστόσο, δεν είναι απόλυτα σαφές εάν οι διαταραχές των λιπιδίων είναι το αίτιο ή το αποτέλεσμα της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, ή αν καταστάσεις όπως η λευκωματουρία προκαλούν διαταραχές τόσο στη νεφρική λειτουργία όσο και στα λιπίδια.

Ο επιπολασμός της δυσλιπιδαιμίας στη ΧΝΑ μπορεί να επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών της πρωτεϊνουρίας, του GFR, του υποσιτισμού, της διαιτητικής παρέμβασης ή των θεραπειών για τη ΧΝΑ γενικότερα. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των διαταραχών των λιπιδίων στη ΧΝΑ προτείνουν συχνότερο έλεγχο σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, τουλάχιστον σε ετήσια βάση, και ειδικότερα μετά από θεραπείες που μπορούν να επηρεάσουν τα λιπίδια (όπως η διατροφή, τα φάρμακα για τη μείωση των λιπιδίων ή τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα).

Το πρώτο βήμα της θεραπευτικής προσέγγισης περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως στη διατροφή, την άσκηση, τη μέτρια κατανάλωση αλκοόλ και τη διακοπή του καπνίσματος. Η μείωση του βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς με ΧΝΑ παραμένει ένα άγνωστο πεδίο. Πιθανότατα είναι ασφαλής σε ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου Ι και ΙΙ. Στα στάδια ΙΙΙ και IV, επειδή ο κίνδυνος υποσιτισμού είναι υψηλός, πρέπει να δίνεται προτεραιότητα στη διατροφή (θερμιδική / πρωτεϊνική πρόσληψη, μειωμένη πρόσληψη νατρίου / φωσφόρου). Σύμφωνα με τις οδηγίες KDIGO, συνιστάται στατίνη (ή συνδυασμός στατίνης με εζετιμίμπη) σε όλους τους ασθενείς ηλικίας ≥50 ετών με ΧΝΑ που δεν βρίσκονται σε αιμοκάθαρση, ανεξάρτητα από τα επίπεδα της LDL. Δεν ορίζονται συγκεκριμένοι στόχοι LDL· η απόφαση βασίζεται στον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Διαβάστε επίσης: Τι ορίζουμε ως χρόνια νεφρική ανεπάρκεια · Η δίαιτα στη ΧΝΑ · Αρτηριακή υπέρταση

Τελευταία ενημέρωση: Νοέμβριος 2026 · Κείμενο: Αντώνιος Ζαγοριανάκος, νεφρολόγος