Το Νερό στη Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια

Το νερό είναι απαραίτητο στοιχείο για τη ζωή και από την αρχαιότητα έχει αναγνωριστεί ως τέτοιο. Ο Θαλής ο Μιλήσιος, ένας από τους επτά σοφούς της αρχαίας Ελλάδας, δήλωνε ότι αρχή όλων των πραγμάτων είναι το νερό, αφού το θεωρούσε το κυρίαρχο στοιχείο στη φύση. Ωστόσο, αν και το νερό είναι απαραίτητο για τη ζωή, η χρήση του για ιατρικούς σκοπούς δεν είναι ευρέως αποδεκτή.

Πολλές φορές στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο συνιστάται η μεγάλη πρόσληψη υγρών. Υπάρχουν όμως επαρκή επιστημονικά δεδομένα που μπορούν να υποστηρίξουν μια τέτοια πρακτική; Ειδικότερα για τον νεφρολόγο, πρόκειται για μία θεραπευτική προσέγγιση ή για παρωχημένη αντίληψη που στερείται επιστημονικής τεκμηρίωσης;

Συχνά, οι νεφρολόγοι βρισκόμαστε μπροστά σε ερωτήματα του τύπου «πόσο νερό πρέπει να πίνω» ή «ο ιατρός μου με έχει προτρέψει να πίνω 3 – 4 λίτρα νερού για να αποβάλλουν οι νεφροί καλύτερα τις τοξίνες, δηλαδή τα τελικά προϊόντα του μεταβολισμού». Υπό το πρίσμα των παραπάνω, σκοπός αυτού του άρθρου είναι να διερευνήσει αν η μεγάλη πρόσληψη υγρών είναι η βέλτιστη προσέγγιση στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο.

Επιπλέον, στην καθημερινή πράξη βλέπουμε να υπάρχει και μια άμεση συσχέτιση μεταξύ της συγκέντρωσης της κρεατινίνης στον ορό του αίματος και της καθημερινής χορήγησης υγρών: όσο υψηλότερη είναι η κρεατινίνη στον ορό, τόσο υψηλότερη είναι και η προτρεπόμενη πρόσληψη υγρών!

Ο λόγος αυτής της ιατρικής καθοδήγησης φαίνεται να έχει ιστορικές ρίζες. Στα πρώτα χρόνια της μελέτης της φυσιολογίας του νεφρού αποδείχθηκε ότι η κάθαρση της ουρίας αυξάνεται καθώς αυξάνεται ο ρυθμός παραγωγής των ούρων. Τα χαμηλά επίπεδα των αζωτούχων ουσιών στο αίμα ύστερα από χρόνια και παρατεταμένη αυξημένη λήψη υγρών φαίνεται να αποτελούν τη βάση για την ιστορική αυτή προτροπή, να διατηρούνται δηλαδή υψηλοί όγκοι ούρων (έως και 4 λίτρα / ημέρα) στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Πώς τεκμηριώνουν όμως οι θεράποντες ιατροί αυτές τις οδηγίες;

Μία πρώτη θεωρία λέει ότι ένας αυξημένος όγκος πλάσματος, λόγω μεγάλης πρόσληψης νερού, αυξάνει τη νεφρική αιμάτωση, η οποία με τη σειρά της αυξάνει την παραγωγή ούρων, διευκολύνοντας έτσι την αυξημένη απέκκριση της κρεατινίνης και της ουρίας. Αυτή η υπόθεση όμως ισχύει μόνο σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας (αζωθαιμίας) προνεφρικής αιτιολογίας, όπως είναι η αφυδάτωση (π.χ. η υπερβολική χρήση διουρητικών, η απώλεια υγρών λόγω εμέτων ή διαρροιών, ο υψηλός πυρετός, η ανεπαρκής ενυδάτωση). Σε αυτές τις περιπτώσεις η μείωση της νεφρικής λειτουργίας είναι λειτουργική και συνήθως πλήρως αναστρέψιμη μετά τη χορήγηση υγρών.

Μία δεύτερη θεωρία λέει ότι ο νεφρός χρειάζεται ένα «υγρό περιβάλλον» για να λειτουργήσει καλύτερα, και ότι μια υψηλή παραγωγή ούρων δείχνει μια «υγιέστερη» λειτουργία των νεφρών. Σε ευογκαιμικούς ασθενείς όμως μπορεί να οδηγήσει σε υπερογκαιμία και υπέρταση (ιδιαίτερα αν συνοδεύεται από αυξημένη κατανάλωση άλατος), αλλά και σε υπονατριαιμία, πολλές φορές με κλινικά συμπτώματα, αν ο ασθενής βρίσκεται σε στέρηση άλατος (όπως συμβαίνει συχνά στους ασθενείς με νεφρική νόσο).

Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες ο ασθενής πρέπει να πίνει μεγάλες ποσότητες νερού;

Πράγματι, υπάρχουν ορισμένες παθολογικές καταστάσεις στις οποίες επιβάλλεται η αυξημένη πρόσληψη υγρών για την πρόληψη ή τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου, όπως είναι η νεφρολιθίαση, ο κεντρικός ή νεφρογενής άποιος διαβήτης, η νεφροπάθεια με απώλεια άλατος, η πολυκυστική νεφρική νόσος κ.ο.κ.

Τι ισχύει στην πραγματικότητα;

Στην πραγματικότητα οι νεφροί χρειάζονται μόνο μια μικρή ποσότητα υγρών για να λειτουργήσουν σωστά. Η ικανότητα των νεφρών να παράγουν πυκνά, δηλαδή υπεροσμωτικά, ούρα σε χαμηλό ισοζύγιο υγρών είναι καθοριστική για την επιβίωση του ανθρώπινου είδους σε συνθήκες έλλειψης νερού (μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα 1.200 – 1.400 mOsm/kg σε συνθήκες ακραίας αφυδάτωσης, δηλαδή περίπου 5 φορές την οσμωτικότητα του πλάσματος). Το άθροισμα των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού που απεκκρίνονται με τα ούρα είναι κατά μέσο όρο 600 – 800 mOsm/ημέρα. Συνεπώς, ο ελάχιστος όγκος ούρων (Vu) στον οποίο μπορεί να διαλυθεί αυτή η μάζα διαλυτών ουσιών είναι κατά προσέγγιση Vu ≥ 430 – 670 mL/ημέρα.

Ωστόσο, ένας ασθενής με 50% απώλεια της συμπυκνωτικής του ικανότητας (600 – 700 mOsm/kg) θα χρειαστεί κατά προσέγγιση τον διπλάσιο όγκο ούρων (Vu ≥ 860 – 1.340 mL/ημέρα). Αυτός ο όγκος δεν προέρχεται μόνο από την κατανάλωση υγρών, αλλά και από το νερό που περιέχεται στις στερεές τροφές, καθώς και από το νερό που παράγεται από τον ίδιο τον μεταβολισμό. Ο υποχρεωτικός όγκος ούρων (Vu) μπορεί να υπολογιστεί διαιρώντας την ημερήσια αποβολή διαλυτών ουσιών στα ούρα (mOsm/ημέρα) με τη μέγιστη συμπυκνωτική ικανότητα των ούρων (Uosm max). Έτσι, στο παραπάνω παράδειγμα ο συγκεκριμένος ασθενής με νεφρική νόσο θα πρέπει να καταναλώνει περίπου 660 – 1.140 mL νερού/ημέρα. Στις απώλειες, εκτός από τα ούρα, θα πρέπει να προσμετρούνται και οι λεγόμενες άδηλες απώλειες (αναπνοή, δέρμα, γαστρεντερικό).

Τι λένε οι μελέτες για το νερό

Το εύλογο ερώτημα που τίθεται μετά την παραπάνω ανάλυση είναι εάν υπάρχουν επιστημονικά τεκμηριωμένες μελέτες που να αποδεικνύουν ότι σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο η αυξημένη πρόσληψη υγρών αποτελεί θεραπευτική προσέγγιση.

Για πολλά χρόνια δεν υπήρχαν τυχαιοποιημένες μελέτες για την επίδραση της μεγάλης πρόσληψης υγρών στην εξέλιξη της νεφρικής νόσου στον άνθρωπο. Σε δύο αναδρομικές μελέτες (MDRD, AASK) του 2006 οι ερευνητές συσχέτισαν αρνητικά τη μεγάλη κατανάλωση νερού (και επομένως τον αυξημένο όγκο ούρων) με τον ρυθμό μείωσης της σπειραματικής διήθησης (eGFR) και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι στη χρόνια νεφρική νόσο δεν υπάρχουν ενδείξεις νεφροπροστασίας ή επιβράδυνσης της εξέλιξης της νόσου από την αυξημένη κατανάλωση υγρών.

Σε αυτές τις μελέτες, οι ασθενείς με αυξημένη ημερήσια πρόσληψη υγρών (όγκος ούρων Vu ≈ 2.400 mL/ημέρα) είχαν ταχύτερη απώλεια νεφρικής λειτουργίας σε σύγκριση με ασθενείς με χαμηλότερο ισοζύγιο υγρών (Vu ≈ 1.400 mL/ημέρα). Δύο είναι οι λόγοι, κατά τους συγγραφείς, που θα μπορούσαν να εξηγήσουν μια τέτοια εξέλιξη: i) ο αυξημένος όγκος ούρων προκαλεί αύξηση της ενδοσωληναριακής ροής και πίεσης, οι οποίες με τη σειρά τους ενεργοποιούν μηχανισμούς ίνωσης, ii) ο αυξημένος ενδαγγειακός όγκος προκαλεί με τη σειρά του αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σε έναλη δίαιτα, η οποία αποτελεί έναν από τους κυριότερους παράγοντες εξέλιξης της νεφρικής νόσου.

Αντιδιουρητική ορμόνη, νερό και νεφρική νόσος

Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες έχουν αναζωπυρώσει το ενδιαφέρον για το ενδεχόμενο η αυξημένη πρόσληψη νερού να μπορεί να μειώσει τον ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας, όπως συμβαίνει συχνά με τη γήρανση (aging nephropathy), αλλά και στους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρολογικά νοσήματα με αργή εξέλιξη (κυρίως δηλαδή στα πρώιμα στάδια της νόσου και όχι σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια).

Μελέτες σε ζωικά μοντέλα έχουν δείξει ότι η στέρηση υγρών (και επομένως ο χαμηλός όγκος ούρων) αυξάνει τη συγκέντρωση στο αίμα της αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) ή αλλιώς αργινίνης – βασοπρεσίνης (AVP), μιας ορμόνης που παίζει καθοριστικό ρόλο στον μεταβολισμό του νερού. Αυξημένα επίπεδά της φαίνεται να έχουν αρνητική επίδραση στον νεφρό μέσω λειτουργικών και μορφολογικών αλλαγών (αύξηση της ενδοσπειραματικής πίεσης, αύξηση της ρενίνης, υπέρταση μέσω αυξημένης σωληναριακής επαναρρόφησης νατρίου και αγγειοσύσπασης, πολλαπλασιασμός μεσαγγειακών κυττάρων).

Δύο μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης (Strippoli, Wang) του 2011 ανέδειξαν ότι η αυξημένη πρόσληψη υγρών και επομένως οι υψηλότεροι όγκοι ούρων (Vu ≥ 3 L/ημέρα) σχετίζονταν με καλύτερη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, μελέτες παρατήρησης στον άνθρωπο από τη Λατινική Αμερική, οι οποίες σχετίζονται και με τη μειωμένη πρόσληψη υγρών, κάνουν λόγο για ένα είδος νεφροπάθειας που ονομάστηκε «Mesoamerican nephropathy».

Το ερώτημα εξετάστηκε τελικά στην πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη, την CKD WIT (JAMA, 2018). Σε 631 ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3, η καθοδήγηση για αυξημένη πρόσληψη νερού (περίπου 0,6 L/ημέρα περισσότερα ούρα) δεν επιβράδυνε την πτώση του eGFR σε διάστημα ενός έτους, σε σύγκριση με τη συνήθη πρόσληψη υγρών.

Νεφρική ανεπάρκεια σε ηλικιωμένους: νερό, φάρμακα και διατροφή

Με την ηλικία η νεφρική λειτουργία μειώνεται σταδιακά, και οι ηλικιωμένοι κινδυνεύουν περισσότερο από την αφυδάτωση και από ορισμένα φάρμακα.

Γιατί πέφτει το GFR με την ηλικία

Μετά τα 40 περίπου, το GFR μειώνεται κατά μέσο όρο γύρω στο 1 ml/min τον χρόνο. Για αυτό αρκετοί άνθρωποι άνω των 70 ετών έχουν eGFR 45–60 χωρίς άλλο εύρημα. Αν η τιμή είναι σταθερή και δεν υπάρχει λεύκωμα στα ούρα, συνήθως χρειάζεται παρακολούθηση και προσοχή, όχι ανησυχία. Δείτε τι σημαίνουν οι τιμές στο Τι ορίζουμε ως Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια.

Νερό και αφυδάτωση

Στην τρίτη ηλικία η αίσθηση της δίψας εξασθενεί, οπότε η αφυδάτωση έρχεται εύκολα, ιδίως σε καύσωνα, διάρροια, εμέτους ή πυρετό. Η αφυδάτωση είναι από τις συχνότερες αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στους ηλικιωμένους.

• Πίνετε υγρά τακτικά μέσα στη μέρα, ακόμη κι αν δεν διψάτε, και περισσότερο στις ζέστες.
• Σε διάρροια, εμέτους ή πυρετό επικοινωνήστε νωρίς με τον γιατρό.
• Πολύ νερό δεν είναι πάντα καλύτερο: σε καρδιακή ανεπάρκεια ή χαμηλό νάτριο ο γιατρός μπορεί να συστήσει περιορισμό υγρών.

Φάρμακα που θέλουν προσοχή

• Αντιφλεγμονώδη παυσίπονα (ΜΣΑΦ): μπορεί να προκαλέσουν οξεία νεφρική βλάβη, ιδίως μαζί με διουρητικά ή φάρμακα για την πίεση. Να μην παίρνονται χωρίς συμβουλή γιατρού.
• Διουρητικά και ορισμένα φάρμακα για την πίεση: σε ημέρες με διάρροια, εμέτους ή πυρετό μπορεί να χρειαστεί προσωρινή διακοπή. Αυτό το αποφασίζει ο γιατρός, όχι ο ασθενής μόνος του.
• Δόσεις φαρμάκων: πολλά φάρμακα, όπως ορισμένα αντιβιοτικά και αντιδιαβητικά, θέλουν μικρότερη δόση όταν το GFR είναι χαμηλό. Λέγετε πάντα σε κάθε γιατρό ότι έχετε μειωμένη νεφρική λειτουργία.
• Σκιαγραφικά σε αξονική ή αγγειογραφία: ενημερώστε τον γιατρό για τη νεφρική σας λειτουργία.

Διατροφή

Στους ηλικιωμένους ο κίνδυνος υποθρεψίας είναι συχνά μεγαλύτερος από τον κίνδυνο της πρωτεΐνης. Για αυτό αποφεύγουμε αυστηρές δίαιτες χωρίς λόγο. Λιγότερο αλάτι βοηθά σχεδόν πάντα. Δείτε Δίαιτα νεφρικής ανεπάρκειας.

Πότε στον νεφρολόγο

Όταν το eGFR είναι κάτω από 45 ή πέφτει γρήγορα, όταν υπάρχει λεύκωμα στα ούρα, αναιμία ή υψηλό κάλιο, και όταν ο ασθενής παίρνει πολλά φάρμακα που χρειάζονται προσαρμογή.

Τελικά τι πρέπει να κάνει ο ασθενής με χρόνια νεφρική νόσο;

Με τα σημερινά δεδομένα, η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων νερού δεν έχει αποδειχθεί ότι επιβραδύνει την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Για τους περισσότερους ασθενείς η σύσταση είναι επαρκής ενυδάτωση ανάλογα με τη δίψα, χωρίς υπερβολές, εκτός αν ο νεφρολόγος συστήσει διαφορετικά (π.χ. περισσότερα υγρά στη νεφρολιθίαση ή στην πολυκυστική νόσο, λιγότερα σε καρδιακή ανεπάρκεια, οιδήματα ή προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια). Οδηγός αυτής της λεπτής ισορροπίας, με εξαίρεση ίσως τους πιο ηλικιωμένους, είναι ο μηχανισμός της δίψας, ο οποίος αποτελεί ένα από τα πιο ευαίσθητα ρυθμιστικά συστήματα του σώματος.

Τελευταία ενημέρωση: Νοέμβριος 2026 · Κείμενο: Αντώνιος Ζαγοριανάκος, νεφρολόγος

Διαβάστε επίσης: Δίαιτα νεφρικής ανεπάρκειας · Δίαιτα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια · Τι είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (GFR)